第一節(jié) 黃疸

黃疸是由于感受濕熱疫毒等外邪,導(dǎo)致濕濁阻滯,脾胃肝膽功能失調(diào),膽液不循常道,隨血泛溢引起的以目黃、身黃、尿黃為主要臨床表現(xiàn)的一種肝膽病證。
黃疸為臨床常見(jiàn)病證之一,男女老少皆可罹患,但以青壯年居多。歷代醫(yī)家對(duì)本病均很重視,古代醫(yī)籍多有記述,現(xiàn)代研究也有長(zhǎng)足進(jìn)步,中醫(yī)藥治療本病有較好療效,對(duì)其中某些證候具有明顯的優(yōu)勢(shì)。
《內(nèi)經(jīng)》已有黃疽之名,并對(duì)黃疽的病因、病機(jī)、癥狀等都有了初步的認(rèn)識(shí),如《素問(wèn)·平人氣象論篇》云:“溺黃赤,安臥者,黃疸;……目黃者曰黃疸。”《素問(wèn),六元正紀(jì)大論篇》云:“溽暑濕熱相薄,爭(zhēng)于左之上,民病黃癉而為朋腫。”《靈樞·經(jīng)脈》云:“是主脾所生病者,·,…—黃疽,不能臥!薄督饏T要略》將黃疸立為專篇論述,并將其分為黃疸、谷疽、酒疸、女勞疸和黑疽等五疸!秱摗愤提出了陽(yáng)明發(fā)黃和太陰發(fā)黃,說(shuō)明當(dāng)時(shí)已認(rèn)識(shí)到黃疸可由外感、飲食和正虛引起,病機(jī)有濕熱,瘀熱在里,寒濕在里,相關(guān)的臟腑有脾胄腎等,并較詳細(xì)的記載了黃疸的臨床表現(xiàn),創(chuàng)制了茵陳蒿湯、茵陳五苓散等多首方劑,體現(xiàn)了瀉下、解表、清化、溫化、逐瘀、利尿等多種退黃之法,這些治法和方劑仍為今天所喜用,表明漢代對(duì)黃疽的辨證論治已有了較高的水平!吨T病源候論·黃病諸候》提出了一種卒然發(fā)黃,命在頃刻的“急黃”!杜_(tái)秘要·溫病及黃疽》引《必效》曰:“每夜小便中浸白帛片,取色退為驗(yàn)!弊钤缬脤(shí)驗(yàn)檢測(cè)的比色法來(lái)判斷治療后黃疽病情的進(jìn)退。宋代韓祗和的《傷寒微旨論》除論述了黃疽的“陽(yáng)證”外,還特設(shè)《陰黃證篇》,并首創(chuàng)用溫?zé)崴幹委熽廃S。
元代羅天益所著《衛(wèi)生寶鑒·發(fā)黃》總結(jié)了前人的經(jīng)驗(yàn),進(jìn)一步明確濕從熱化為陽(yáng)黃,濕從寒化為陰黃,將陽(yáng)黃和陰黃的辨證論治系統(tǒng)化,執(zhí)簡(jiǎn)馭繁,對(duì)臨床實(shí)踐指導(dǎo)意義較大,至今仍被采用。《景岳全書(shū)·黃疸》中載有疽黃證,認(rèn)為其發(fā)病與“膽液泄”有關(guān),提示了黃疸與膽液的關(guān)系!峨s病源流犀燭·諸疽源流》認(rèn)識(shí)到了黃疸的傳染性及其嚴(yán)重性:“又有天行疫癘,以致發(fā)黃者,俗謂之瘟黃,殺人最急。”
本病與西醫(yī)所述黃疸意義相同,大體相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中肝細(xì)胞性黃疸、阻塞性黃疸、溶血性黃疸、病毒性肝炎、肝硬化、膽石癥、膽囊炎、鉤端螺旋體、某些消化系統(tǒng)腫瘤,以及出現(xiàn)黃疸的敗血癥等,若以黃疸為主要表現(xiàn)者,均可參照本節(jié)辨證論治。
【病因病機(jī)】
黃疽的病因主要有外感時(shí)邪,飲食所傷,脾胃虛弱及肝膽結(jié)石、積塊瘀阻等,其發(fā)病往往是內(nèi)外因相因?yàn)榛肌?/P>
1.外感時(shí)邪外感濕濁、濕熱、疫毒等時(shí)邪自口而人,蘊(yùn)結(jié)于中焦,脾胃運(yùn)化失常,濕熱熏蒸于脾胃,累及肝膽,以致肝失疏泄,膽液不循常道,隨血泛溢,外溢肌膚,上注眼目,下流膀胱,使身目小便俱黃,而成黃疸。若疫毒較重者,則可傷及營(yíng)血,內(nèi)陷心包,發(fā)為急黃。
2.飲食所傷饑飽失;蚴染七^(guò)度,皆能損傷脾胃,以致運(yùn)化功能失職,濕濁內(nèi)生,隨脾胃陰陽(yáng)盛衰或從熱化或從寒化,熏蒸或阻滯于脾胃肝膽,致肝失疏泄,膽液不循常道,隨血泛溢,浸淫肌膚而發(fā)黃。如《金匱要略·黃疸病脈證并治》曰:“谷氣不消,胃中苦濁,濁氣下流,小便不通,……身體盡黃,名曰谷疸。”
3.脾胃虛弱素體脾胃虛弱,或勞倦過(guò)度,脾傷失運(yùn),氣血虧虛,久之肝失所養(yǎng),疏泄失職,而致膽液不循常道,隨血泛溢,浸淫肌膚,發(fā)為黃疸。若素體脾陽(yáng)不足,病后脾陽(yáng)受傷,濕由內(nèi)生而從寒化,寒濕阻滯中焦,膽液受阻,致膽液不循常道,隨血泛溢,浸淫肌膚,也可發(fā)為黃疽。
此外,肝膽結(jié)石、積塊瘀阻膽道,膽液不循常道,隨血泛溢,也可引起黃疽。
黃疸的發(fā)病,從病邪來(lái)說(shuō),主要是濕濁之邪,故《金匱要略·黃疸病脈證并治》有“黃家所得,從濕得之”的論斷;從臟腑病位來(lái)看,不外脾胃肝膽,而且多是由脾胃累及肝膽。黃疸的發(fā)病是由于內(nèi)外之濕阻滯于脾胃肝膽,導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能失常,肝失疏泄,或結(jié)石、積塊瘀阻膽道,.膽液不循常道,隨血泛溢而成。病理屬性與脾胃陽(yáng)氣盛衰有關(guān),中陽(yáng)偏盛,濕從熱化,則致濕熱為患,發(fā)為陽(yáng)黃;中陽(yáng)不足,濕從寒化,則致寒濕為患,發(fā)為陰黃。至于急黃則為濕熱夾時(shí)邪疫毒所致,也與脾胃陽(yáng)氣盛衰相關(guān)。不過(guò),正如《丹溪心法·疸》所言:“疸不用分其五,同是濕熱!迸R床以濕從熱化的陽(yáng)黃居多。陽(yáng)黃和陰黃之間在一定條件下也可相互轉(zhuǎn)化,陽(yáng)黃日久,熱泄?jié)窳,或過(guò)用寒涼之劑,損傷脾陽(yáng),則濕從寒化而轉(zhuǎn)為陰黃;陰黃重感濕熱之邪,又可發(fā)為陽(yáng)黃。
【臨床表現(xiàn)】
本病的證候特征是目黃、身黃、小便黃,其中以目黃為主要特征;疾〕跗,目黃、身黃不一定出現(xiàn),而以惡寒發(fā)熱,食欲不振,惡心嘔吐,腹脹腸鳴,肢體困重等類(lèi)似感冒的癥狀為主,三五日后,才逐漸出現(xiàn)目黃,隨之出現(xiàn)尿黃與身黃。亦有先出現(xiàn)脅肋劇痛,然后發(fā)黃者。病程或長(zhǎng)或短。發(fā)黃程度或淺或深,其色或鮮明或晦暗,急黃者,其色甚則如金。急黃患者還可出現(xiàn)壯熱神昏,衄血吐血等癥。常有飲食不節(jié),與肝炎病人接觸,或服用損害肝臟的藥物等病史。
【診斷】
1.以目黃、身黃、小便黃為主癥,其中目黃為必具的癥狀。
2.常伴脘腹脹滿,納呆嘔惡,脅痛,肢體困重等癥。
3.常有飲食不節(jié),與肝炎病人接觸,或服用損害肝臟的藥物等病史,以及過(guò)度疲勞等誘因。
4.血清總膽紅素、直接膽紅素、尿膽紅素、尿膽原、血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶,以及B超、CT、膽囊造影等檢查,有助于診斷與鑒別診斷。
【鑒別診斷】
1.萎黃黃疽與萎黃均有身黃,故需鑒別。黃疸的病因?yàn)楦惺軙r(shí)邪,飲食所傷,脾胃虛弱,砂石、積塊瘀阻等;萎黃的病因?yàn)榇笫а,久病脾虛等。黃疸的病機(jī)是濕濁阻滯,脾胃肝膽功能失調(diào),膽液不循常道,隨血泛溢;萎黃的病機(jī)是脾虛不能化生氣血,或失血過(guò)多,致氣血虧虛,肌膚失養(yǎng)。黃疽以目黃、身黃、小便黃為特征;萎黃以身面發(fā)黃且干萎無(wú)澤為特征,雙目和小便不黃,伴有明顯的氣血虧虛證候,如眩暈耳鳴,心悸少寐等。二者的鑒別以目黃的有無(wú)為要點(diǎn)。
2.黃胖黃胖多與蟲(chóng)證有關(guān),諸蟲(chóng)尤其是鉤蟲(chóng)居于腸內(nèi),久之耗傷氣血,脾虛生濕,致肌膚失養(yǎng),水濕漸停,而引起面部腫胖色黃,身黃帶白,但眼目不黃!峨s病源流犀燭·諸疽源流黃胖》對(duì)此論述頗詳:“黃胖宿病也,與黃疽暴病不同。蓋黃疸眼目皆黃,無(wú)腫狀;黃胖多腫,色黃中帶白,眼目如故,或洋洋少神。雖病根都發(fā)于脾,然黃疸則由脾經(jīng)濕熱郁蒸而成;黃胖則濕熱未甚,多蟲(chóng)與食積所致,必吐黃水,毛發(fā)皆直,或好食生米茶葉土炭之類(lèi)!倍叩蔫b別也以目黃的有無(wú)為要點(diǎn)。
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