【辨證論治】

辨證要點(diǎn)

辨陽(yáng)水和陰水陽(yáng)水：多因感受風(fēng)邪、水濕、瘡毒、濕熱諸邪，導(dǎo)致肺失宣降通調(diào)，脾失健運(yùn)而成。起病較急，病程較短，每成于數(shù)日之間。其腫多先起于頭面，由上至下，延及全身，或上半身腫甚，腫處皮膚繃急光亮，按之凹陷即起，常兼見煩熱口渴，小便赤澀，大便秘結(jié)等表、實(shí)、熱證。陰水：多因飲食勞倦、久病體虛等引起脾腎虧虛、氣化不利所致。起病緩慢，多逐漸發(fā)生，或由陽(yáng)水轉(zhuǎn)化而來，病程較長(zhǎng)。其腫多先起于下肢，由下而上，漸及全身，或腰以下腫甚，腫處皮膚松弛，按之凹陷不易恢復(fù)，甚則按之如泥，不煩渴，常兼見小便少但不赤澀，大便溏薄，神疲氣怯等里、虛、寒證。

辨證雖然以陽(yáng)水、陰水為綱，陽(yáng)水和陰水有本質(zhì)區(qū)別，但應(yīng)注意，陽(yáng)水和陰水之間在一定條件下，亦可互相轉(zhuǎn)化，需用動(dòng)態(tài)的觀點(diǎn)進(jìn)行辨識(shí)。如陽(yáng)水久延不退，正氣日虛，水邪日盛，便可轉(zhuǎn)為陰水；反之，若陰水復(fù)感外邪，肺失宣降，，脾失健運(yùn)，腫勢(shì)劇增，又可表現(xiàn)為以實(shí)證、熱證為主，而先按陽(yáng)水論治。

治療原則

水腫的治療，《素問·湯液醪醴論篇》提出“去菀陳壟”、“開鬼門”、“潔凈府”三條基本原則。張仲景宗《內(nèi)經(jīng)》之意，在《金匱要略，水氣病脈證并治》中提出：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便；腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈�！北孀C地運(yùn)用了發(fā)汗、利小便的兩大治法，對(duì)；后世產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響，一直沿用至今。根據(jù)上述所論，水腫的治療原則應(yīng)分陰陽(yáng)而治，陽(yáng)水主要治以發(fā)汗、利小便、宜肺健脾，水勢(shì)壅盛則可酌情暫行攻逐，總以祛邪為主；陰水則主要治以溫陽(yáng)益氣、健脾、益腎、補(bǔ)心，兼利小便，酌情化瘀，總以扶正助氣化為治。虛實(shí)并見者，則攻補(bǔ)兼施。

分證論治

『陽(yáng)水』

·風(fēng)水泛濫

癥狀：浮腫起于眼瞼，繼則四肢及全身皆腫，甚者眼瞼浮腫，眼合不能開，來勢(shì)迅速，多有惡寒發(fā)熱，肢節(jié)酸痛，小便短少等癥。偏于風(fēng)熱者，伴咽喉紅腫疼痛，口渴，舌質(zhì)紅，脈浮滑數(shù)。偏于風(fēng)寒者，兼惡寒無汗，頭痛鼻塞，咳喘，舌苔薄白，脈浮滑或浮緊。如浮腫較甚，此型亦可見沉脈。

治法：疏風(fēng)清熱，宣肺行水。

方藥：越婢加術(shù)湯。

方用麻黃宣散肺氣，發(fā)汗解表，以去其在表之水氣；生石膏解肌清熱；白術(shù)、甘草、生姜、大棗健脾化濕，有崇土制水之意�？勺眉痈∑�、茯苓、澤瀉，以助宣肺利小便消腫之功。若屬風(fēng)熱偏盛，可加連翹、桔梗、板藍(lán)根、鮮白茅根以清熱利咽，解毒散結(jié)，涼血止血；若風(fēng)寒偏盛，去石膏加蘇葉、桂枝、防風(fēng)，以助麻黃辛溫解表之力；若咳喘較甚，可加杏仁、前胡，以降氣定喘；若見汗出惡風(fēng)，為衛(wèi)氣已虛，則用防己黃芪湯加減，以助衛(wèi)解表；若表證漸解，身重而水腫不退者，可按水濕浸漬型論治。

鮮浮萍草，數(shù)量不拘，煎水洗浴。用于急性腎炎初期，全身浮腫，頭面尤劇者。以汗出為佳，汗出后宜避風(fēng)寒，切勿受涼。

·濕毒浸淫

癥狀：身發(fā)瘡痍，甚則潰爛，或咽喉紅腫，或乳蛾腫大疼痛，繼則眼瞼浮腫，延及全身，小便不利，惡風(fēng)發(fā)熱，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。

治法：宜肺解毒，利尿消腫。

方藥：麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲�！�

前方中麻黃、杏仁、梓白皮（以桑白皮代）等宣肺行水，連翹清熱散結(jié)，赤小豆利水消腫；后方以金銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵加強(qiáng)清解濕毒之力。

若膿毒甚者，當(dāng)重用蒲公英、紫花地�。蝗魸袷⒚訝�而分泌物多者，加苦參、土茯苓、黃柏；若風(fēng)盛而瘙癢者，加白鮮皮、地膚子；若血熱而紅腫，加丹皮、赤芍；若大便不通，加大黃、芒硝。

·水濕浸漬

癥狀：全身水腫，按之沒指，小便短少，身體困重，胸悶腹脹，納呆，泛惡，苔白膩，脈沉緩，起病較緩，病程較長(zhǎng)。

治法：健脾化濕，通陽(yáng)利水。

方藥：胃苓湯合五皮飲。

前方以白術(shù)、茯苓健脾化濕，蒼術(shù)、厚樸、陳皮健脾燥濕，豬苓、澤瀉利尿消腫，肉桂溫陽(yáng)化氣行水；后方以桑白皮、陳皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮健脾化濕，行氣利水。若上半身腫甚而喘，可加麻黃、杏仁、葶藶子宣肺瀉水而乎喘。

·濕熱壅盛

癥狀：遍體浮腫，皮膚繃急光亮，胸脘痞悶，煩熱口渴，或口苦口粘，小便短赤，或大便干結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或沉數(shù)。

治法：分利濕熱。

方藥：疏鑿飲子。

方中羌活、秦艽疏風(fēng)解表，使在表之水從汗而疏解；大腹皮、茯苓皮、生姜協(xié)同羌活、秦艽以去肌膚之水；澤瀉、木通、椒目、赤小豆，協(xié)同商陸、檳榔通利二便，使在里之水邪從下而奪。疏表有利于通里，通里有助于疏表，如此上下表里分消走泄，使?jié)駸嶂暗靡郧謇�，則腫熱自消。若腹?jié)M不減，大便不通者，可合己椒藶黃丸，以助攻瀉之力，使水從大便而泄；若癥見尿痛、尿血，乃濕熱之邪下注膀胱，傷及血絡(luò)，可酌加涼血止血之品，如大小薊、白茅根等；若腫勢(shì)嚴(yán)重，兼見氣粗喘滿，倚息不得平臥，脈弦有力，系胸中有水，可用葶藶大棗瀉肺湯合五苓散加杏仁、防己、木通，以瀉肺行水，上下分消；若濕熱久羈，化燥傷陰，癥見口燥咽干、大便干結(jié)，可用豬苓湯以滋陰利水。

至于攻逐，原為治療陽(yáng)水的一種方法，即《內(nèi)經(jīng)》“去菀陳壟”之意。但應(yīng)慎用，只宜于水勢(shì)壅盛，癥見全身高度浮腫，氣喘，心悸，腹水，小便不利，大便不通或干結(jié)，畏食，脈沉有力，正氣尚旺，他法無效的患者。此時(shí)應(yīng)抓住時(shí)機(jī)，急則治其標(biāo)，用攻逐之法以直奪其水勢(shì)，使水邪速?gòu)拇笮”愣�，可選用十棗湯。俟水退后，再議調(diào)補(bǔ)，以善其后。

黑白丑各65g，紅糖125g，老姜500g，大棗60g，研極細(xì)末或搗爛泛丸，每日3次，分3天服完。對(duì)于腎病水腫消水效果良好，但不鞏固。

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