第一節(jié) 水腫

水腫是指因感受外邪,飲食失調(diào),或勞倦過(guò)度等,使肺失宣降通調(diào),脾失健運(yùn),腎失開(kāi)合,膀胱氣化失常,導(dǎo)致體內(nèi)水液潴留,泛濫肌膚,以頭面、眼瞼、四肢、腹背,甚至全身浮腫為臨床特征的一類(lèi)病證。·
本病證發(fā)病率較高,中醫(yī)藥治療具有良好的療效。
本病在《內(nèi)經(jīng)》中稱(chēng)為“水”,并根據(jù)不同癥狀分為風(fēng)水、石水、涌水!鹅`樞,水脹》篇對(duì)其癥狀作了詳細(xì)的描述,如“水始起也,目窠上微腫,如新臥起之狀,其頸脈動(dòng),時(shí)咳,陰股間寒,足脛腫,腹乃大,其水已成矣。以手按其腹,隨手而起,如裹水之狀,此其候也。”至其發(fā)病原因,《素問(wèn)·水熱穴論篇》指出:“故其本在腎,其末在肺!薄端貑(wèn)·至真要大論篇》又指出:“諸濕腫滿,皆屬于脾!笨梢(jiàn)在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代,對(duì)水腫病已有了較明確的認(rèn)識(shí)!督饏T要略》稱(chēng)本病為“水氣”,按病因、病證分為風(fēng)水、皮水、正水、石水、黃汗五類(lèi)。又根據(jù)五臟證候分為心水、肺水、肝水、脾水、腎水。至元代《丹溪心法·水腫》才將水腫分為陰水和陽(yáng)水兩大類(lèi),指出:“若遍身腫,煩渴,小便赤澀,大便閉,此屬陽(yáng)水;“若遍身腫,不煩渴,大便溏,小便少,不澀赤,此屬陰水”。這一分類(lèi)方法至今對(duì)指導(dǎo)臨床辨證仍有重要意義。明代《醫(yī)學(xué)入門(mén)·雜病分類(lèi)·水腫》提出瘡痍可以引起水腫,并記載了“膿瘡搽藥,愈后發(fā)腫”的現(xiàn)象,清代《證治匯補(bǔ)·水腫》歸納總結(jié)了前賢關(guān)于水腫的治法,認(rèn)為治水腫之法,“宜調(diào)中健脾,脾氣實(shí),自能升降運(yùn)行,則水濕自除,此治其本也!蓖瑫r(shí)又列舉了水腫的分治六法:·治分陰陽(yáng)、治分汗?jié)B、濕熱宜清、寒濕宜溫、陰虛宜補(bǔ)、邪實(shí)當(dāng)攻。分別為完善水腫的病因?qū)W說(shuō)和辨證論治作出了各自的貢獻(xiàn)。
西醫(yī)學(xué)中的急慢性腎小球腎炎,腎病綜合征,充血性心力衰竭,內(nèi)分泌失調(diào),以及營(yíng)養(yǎng)障礙等疾病出現(xiàn)的水腫,可參考本節(jié)進(jìn)行辨證論治。
【病因病機(jī)】
人體水液的運(yùn)行,有賴(lài)于氣的推動(dòng),即有賴(lài)于脾氣的升化轉(zhuǎn)輸,肺氣的宣降通調(diào),心氣的推動(dòng),腎氣的蒸化開(kāi)合。這些臟腑功能正常,則三焦發(fā)揮決瀆作用,膀胱氣化暢行,小便通利,可維持正常的水液代謝。。反之,若因外感風(fēng)寒濕熱之邪,水濕浸漬,瘡毒浸淫,飲食勞倦,久病體虛等導(dǎo)致上述臟腑功能失調(diào),三焦決瀆失司,膀胱氣化不利,體內(nèi)水液潴留,泛濫肌膚,即可發(fā)為水腫。
1.風(fēng)邪外襲,肺失通調(diào)風(fēng)邪外襲,內(nèi)舍于肺,肺失宣降通調(diào),上則津液不能宣發(fā)外達(dá)以營(yíng)養(yǎng)肌膚,下則不能通調(diào)水道而將津液的代謝廢物變化為尿,以致風(fēng)遏水阻,風(fēng)水相搏,水液潴留體內(nèi),泛濫肌膚,發(fā)為水腫。
2.濕毒浸淫,內(nèi)歸肺脾肺主皮毛,脾主肌肉。癰瘍瘡毒生于肌膚,未能清解而內(nèi)歸肺脾,脾傷不能升津,肺傷失于宣降,以致水液潴留體內(nèi),泛濫肌膚,發(fā)為水腫!稘(jì)生方·水腫》謂:“又有年少,血熱生瘡,變?yōu)槟[滿,煩渴,小便少,此為熱腫!
3.水濕浸潰,脾氣受困脾喜燥而惡濕。久居濕地,或冒雨涉水,水濕之氣內(nèi)侵;或平素飲食不節(jié),過(guò)食生冷,均可使脾為濕困,而失其運(yùn)化之職,致水濕停聚不行,潴留體內(nèi),泛濫肌膚,發(fā)為水腫。
4.濕熱內(nèi)盛,三焦壅滯“三焦者,決瀆之官,水道出焉!睗駸醿(nèi)侵,久羈不化;或濕郁化熱,濕熱內(nèi)盛,使中焦脾胃失其升清降濁之能,三焦為之壅滯,水道不通,以致水液潴留體內(nèi),泛濫肌膚,發(fā)為水腫。
5.飲食勞倦,傷及脾胃飲食失調(diào),或勞倦過(guò)度,或久病傷脾,脾氣受損,運(yùn)化失司,水液代謝失常,引起水液潴留體內(nèi),泛濫肌膚,而成水腫。
6.腎氣虛衰,氣化失!澳I者水臟,主津液!鄙还(jié),房勞過(guò)度,或久病傷腎,以致腎氣虛衰,不能化氣行水,遂使膀胱氣化失常,開(kāi)合不利,引起水液潴留體內(nèi),泛濫肌膚,而成水腫。
上述各種病因,有單一致病者,亦有兼雜而致病者,從而使病情趨于復(fù)雜。本病的病位在肺、脾、腎三臟,與心有密切關(guān)系;静C(jī)是肺失宣降通調(diào),脾失轉(zhuǎn)輸,腎失開(kāi)合,膀胱氣化失常,導(dǎo)致體內(nèi)水液潴留,泛濫肌膚。在發(fā)病機(jī)理上,肺、脾、腎三臟相互聯(lián)系,相互影響,如肺脾之病水腫,久必及腎,導(dǎo)致腎虛而使水腫加重;腎陽(yáng)虛衰,火不暖土,則脾陽(yáng)也虛,土不制水,則使水腫更甚;腎虛水泛,上逆犯肺,則肺氣不降,失其宣降通調(diào)之功能,而加重水腫。因外邪、瘡毒、濕熱所致的水腫,病位多在肺脾;因內(nèi)傷所致的水腫,病位多在脾腎。因此,肺脾腎三臟與水腫的發(fā)病,是以腎為本,以肺為標(biāo),而以脾為制水之臟,誠(chéng)如《景岳全書(shū)·腫脹》所云:“凡水腫等證,乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰,故其本在腎;水化于氣,故其標(biāo)在肺;水唯畏土,故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水,脾虛則土不制水而反克,:腎虛則水無(wú)所主而妄行!
此外,瘀血阻滯,三焦水道不利,往往使水腫頑固難愈。
【臨床表現(xiàn)】
水腫初起多從眼瞼開(kāi)始,繼則延及頭面、四肢、腹背,甚者腫遍全身,也有的水腫先從下肢足脛開(kāi)始,然后及于全身。輕者僅眼瞼或足脛浮腫,重者全身皆腫,腫處皮膚繃急光亮,按之凹陷即起,或皮膚松弛,按之凹陷不易恢復(fù),甚則按之如泥。如腫勢(shì)嚴(yán)重,可伴有胸腹水而見(jiàn)腹部膨脹,胸悶心悸,氣喘不能平臥,唇黑,缺盆子,臍突、背平等癥。
【診斷】
1.水腫初起多從眼瞼開(kāi)始,繼則延及頭面、四肢、腹背,甚者腫遍全身,也有先從下肢足脛開(kāi)始,然后及于全身者。輕者僅眼瞼或足脛浮腫;重者全身皆腫,腫處按之凹陷,其凹陷或快或慢皆可恢復(fù)。如腫勢(shì)嚴(yán)重,可伴有胸腹水而見(jiàn)腹部膨脹,胸悶心悸,氣喘不能平臥等癥。
2.可有乳蛾、心悸、瘡毒、紫癜,感受外邪,以及久病體虛的病史。
3.尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白定量、血常規(guī)、血沉、血漿白蛋白、血尿素氮、肌酐、體液免疫、心電圖、心功能測(cè)定、腎臟B超等實(shí)驗(yàn)室檢查,有助于診斷和鑒別診斷。
【鑒別診斷】
鼓脹水腫病是指表現(xiàn)為頭面、眼瞼、四肢、腹背甚至全身浮腫的一種病證,嚴(yán)重的水腫病人也可出現(xiàn)胸水和腹水;鼓脹以腹水為主,但也可出現(xiàn)四肢,甚則全身浮腫,因此本病需與鼓脹病鑒別。
鼓脹的病因主要是酒食不節(jié),情志所傷,久病黃疽、積證,血吸蟲(chóng)侵襲,勞倦過(guò)度,脾虛等。主要病機(jī)是肝脾腎三臟功能失調(diào),氣滯、血瘀、水停于腹中。臨床上鼓脹先出現(xiàn)腹部脹大,病情較重時(shí)才出現(xiàn)下肢浮腫,甚至全身浮腫,腹壁多有青筋暴露。
水腫的病因主要是外感風(fēng)寒濕熱之邪,水濕浸漬,瘡毒浸淫,飲食勞倦,久病體虛等。病機(jī)主要是肺失宣降通調(diào),脾失健運(yùn),腎失開(kāi)合,膀胱氣化失常,導(dǎo)致體內(nèi)水液潴留,泛濫肌膚。其癥狀是先出現(xiàn)眼瞼、頭面或下肢浮腫,漸次出現(xiàn)四肢及全身浮腫,病情嚴(yán)重時(shí)才出現(xiàn)腹部脹大,而腹壁無(wú)青筋暴露。
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